7 conseils pour les families afin de gérer pendant la pandémie 7 conseils

Accueil
À Propos
Services
Ressources
Contact

English
Français

Événements À Venir

Rejoignez la liste de diffusion de CEAFO

Entrez votre adresse électronique pour rejoindre la liste de diffusion CEAFO et soyez le premier à entendre ce qui se passe

Accueil
À Propos
Services
Ressources
Contact
Politique de Confidentialité

Demande de Services

Demande initiale de rendez-vous - Les enfants

S’il-vous-plaît le formulaire ci-dessous. Toutes vos informations resteront confidentielles. Vous serez averti dès la réception de votre demande de services. S'il-vous-plaît noter que même si nous allons essayer de fournir une estimation du temps d'attente, il peut y avoir des imprévisibles qui peuvent retarder l'heure de votre premier rendez-vous.

Dans quelle province habitez-vous *

Dans quelle ville habitez-vous *

Type de service *

Statut Familial *

-- Évaluation --

-- Traitement --

Language *

Emplacement *

Votre nom *

Nom du client (si différent du votre)

Date de naissance du client

École du client (si approprié)

Numéro de téléphone avec boîte vocale *

Adresse courriel *

Avez-vous de l’assurance? *

Votre assurance couvre-t-elle: psychologue? *

Votre assurance couvre-t-elle: travailleur social? *

Votre assurance couvre-t-elle: orthophoniste? *

Source de reference *

Le motif de la référence / du problème *

Autre demandes ou informations pertinentes?

By checking this box I hereby authorize the the Child, Adolescent, and Family Centre of Ottawa (CAFCO) to communicate with me via the means provided above regarding the services I am requesting. I also understand that CAFCO does NOT use email addresses or any other electronic addresses for commercial/promotional purposes as understood by Canada's Anti-Spam Legislaton (CASL).

Demande initiale de rendez-vous - Les adolescents

Dans quelle province habitez-vous *

Dans quelle ville habitez-vous *

Type de service *

Statut Familial *

-- Évaluation --

-- Traitement --

Language *

Emplacement *

Votre nom *

Nom du client (si différent du votre)

Date de naissance du client

École du client (si approprié)

Numéro de téléphone avec boîte vocale *

Adresse courriel *

Avez-vous de l’assurance? *

Votre assurance couvre-t-elle: psychologue? *

Votre assurance couvre-t-elle: travailleur social? *

Votre assurance couvre-t-elle: orthophoniste? *

Source de reference *

Le motif de la référence / du problème *

Autre demandes ou informations pertinentes?

Demande initiale de rendez-vous - Les adultes

Dans quelle province habitez-vous *

Dans quelle ville habitez-vous *

Type de service *

-- Évaluation --

-- Traitement --

Language *

Emplacement *

Votre nom *

Nom du client (si différent du votre)

Date de naissance du client

École du client (si approprié)

Numéro de téléphone avec boîte vocale *

Adresse courriel *

Avez-vous de l’assurance? *

Votre assurance couvre-t-elle: psychologue? *

Votre assurance couvre-t-elle: travailleur social? *

Votre assurance couvre-t-elle: orthophoniste? *

Source de reference *

Le motif de la référence / du problème *

Autre demandes ou informations pertinentes?

Demande initiale de rendez-vous

Dans quelle province habitez-vous *

Dans quelle ville habitez-vous *

Language de service *

Emplacement *

Votre nom *

Le nom de votre conjoint/conjointe *

Numéro de téléphone avec boîte vocale *

Adresse courriel *

Avez-vous de l’assurance? *

Votre assurance couvre-t-elle: psychologue? *

Votre assurance couvre-t-elle: travailleur social? *

Votre assurance couvre-t-elle: orthophoniste? *

Source de reference *

Le motif de la référence / du problème *

Autre demandes ou informations pertinentes?

En raison de la pandémie de COVID-19, nous acceptons actuellement de nouveaux clients par télésanté (vidéoconférence sécurisée) et évaluations psychoéducatives et neuropsychologiques seulement. Veuillez soumettre votre demande en ligne sous « Demande de Services. »

Malheureusement, notre liste d’attente pour les services en personne est actuellement fermée. Nous nous excusons pour tout inconvénient et apprécions votre coopération.

Fermer